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INFORME FINAL: ÉTICA Y JUSTICIA EN SALUD – MAGISTER EN SALUD PÚBLICA

Dilemas Éticos en la Incorporación de Fórmula de Inicio en el Programa de Alimentación Complementaria (PNAC) de APS y su Efecto en la Lactancia Materna 

  1. Introducción:

El tema de la lactancia materna y el amamantamiento ha adquirido auge en Chile, debido al esfuerzo de muchas mujeres, de organizaciones gubernamentales, no gubernamentales y de organizaciones privadas. Entre los aspectos que pueden afectar el inicio, establecimiento y mantenimiento de la lactancia materna exitosa, se encuentran posibles conflictos éticos en los profesionales de la salud así como los intereses económicos respecto de la producción y marketing de las leches artificiales. El interés de lucro de estas compañías está en contradicción con la salud pública y con la promoción de la lactancia1.

En el año 1981, la Asamblea Mundial de la Salud de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), aprobó el Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, suscrito por todos los países, Chile incluido, y cuyo objetivo es proteger y frenar la agresiva comercialización, marketing, así como la entrega gratuita de fórmulas, mamaderas y chupetes que entorpecían y siguen entorpeciendo el amamantamiento2.

Desde Noviembre del 2015, se está implementando un Proyecto Piloto de Incorporación de Fórmula de Inicio en el PNAC, en los servicios de salud de Araucanía Norte y Sur y a partir de agosto de 2016 se incorpora el Servicio de Salud Metropolitano Occidente3, en que se realizó una compra de 76,8 toneladas de leche en tarro a la empresa Danone para cien niños, cantidad que en rigor alimentaría a 3200 niños. El dilema ético de incorporar esta medida, sin asegurarse realmente de implementar políticas de promoción e intervenciones efectivas en caso de dificultades de amamantamiento, representa un conflicto que involucra diversos aspectos. 

 Motivación:

Nuestra motivación está en la experiencia desde atención primaria, en la escasez de recursos y falta de políticas de apoyo a la lactancia materna, al implementar una medida que aunque puede favorecer la equidad de acceso a sucedáneos de la lactancia materna en situaciones particulares que lo requieran, en un sistema con recursos humanos insuficientes en número y capacitación, como sucede en el sistema público, si no es acompañada de la implementación de equipos de profesionales capacitados, puede tener un efecto negativo en la prevalencia de la lactancia materna, y por lo tanto en la salud de la población. Por lo tanto, la interrogante que se nos plantea es: Considerando el racionamiento de recursos y necesidad de priorización, ¿Es adecuado como medida de salud pública sustentada en nuestro marco legal, invertir en la incorporación de una fórmula de inicio en el PNAC en APS, sin invertir primero en recursos que aseguren la promoción y apoyo a la lactancia materna?

  1. Marco Teórico

Abordaremos el tema desde los principios fundamentales de la bioética, planteados por Beauchamp y Childress4: Justicia, Beneficencia, No-Maleficencia y Autonomía; que constituyen las normas fundamentales que gobiernan su conducta, proporcionándole una base para el razonamiento y orientación a sus acciones5.

Además, desde la teoría de la justicia utilitarista y el principio de eficiencia al momento de resolver los problemas asociados al racionamiento de recursos sanitarios. La teoría de la justicia del “igualitarismo sanitario”, fundada en el principio de la necesidad sanitaria como fuente de derechos con garantía “universal”6.

Respecto del utilitarismo7, analizaremos el impacto y el éxito de la implementación de esta medida. Revisaremos la ética de la convicción o de la conciencia, considerando al gobierno como “sujeto moral”, con una responsabilidad social8.

La justificación desde el principio de Rawls8, si permite compensar la discriminación negativa que producen las desigualdades de la vida en las personas.

Y abordando también la bioética clínica, la ética de la responsabilidad9, ante el hecho moral, la persona toma una decisión autónoma, racional, bajo un proceso civil, pluralista, universal y sobre todo deliberativo, a través de Comités de Bioética de cada institución10.

Finalmente, realizamos una revisión desde el marco legal chileno, cuyo objetivo fundamental ha sido poner a las personas como el centro de la atención en salud y que incluye diversas normativas, siendo la más representativa la Ley de Derechos y Deberes de la Personas15, que se basa en los derechos humanos fundamentales14 y se orienta a proteger la dignidad e integridad de las personas. 

  1. Desarrollo

En una publicación sobre los derechos del niño de la UNICEF del año 1995, se realizó una exposición y análisis de la nutrición como derecho humano. Por su parte, la FAO en 1996, convocó a una Cumbre Mundial sobre la Alimentación, con la finalidad de llegar a un consenso universal sobre la necesidad de que cada nación se haga responsable de fijar mínimos morales mediante metas nutricionales11.

Un tema de gran significación ética es la manipulación de la información nutricional por parte de la industria farmacéutica y de alimentos1. La comercialización de los productos de estas compañías va dirigida a señalar que, después de la leche materna, su producto es lo mejor y mas parecido, presentándose como la segunda opción y compitiendo por convencer a los padres y los proveedores de salud. No existe información de parte de estos sobre los riesgos de la alimentación artificial y lo que esto implica para la salud de los infantes, considerando además que hay una relación inversamente proporcional entre la distribución de sucedáneos y la lactancia materna: mientras más se desarrolla la primera, más se reduce la segunda1.

Respecto de los principios fundamentales de bioética, de Beauchamp y Childress4, al hablar de Justicia, en cuanto a la administración de recursos escasos, respecto de las Fórmulas Lácteas se pretende invertir en sucedáneos de Leche Materna, en vez de fomentar y propiciar la práctica de la Lactancia Materna, crear Bancos de Leche Humana y Clínicas de Lactancia, atendidas por personal especializado. La No Maleficencia puede ser vulnerada si no se implementan equipos especializados tanto en las unidades obstétricas de los hospitales como en APS, que indiquen la fórmula solo en casos que lo requieran y no se produzca una sobreutilización. Una situación realmente alarmante es la de la entrega de suero glucosado o separar a los recién nacidos de sus madres en las primeras horas, donde es fundamental para iniciar adecuadamente la lactancia materna. Es decir, muchas prácticas que afectan el correcto inicio de la lactancia materna, se producen en el hospital. Hace falta un sentido de pertenencia y referencia en el quehacer profesional12, vinculado a la visión del centro de salud como comunidad promotora de la lactancia materna.

La Beneficencia se refiere a una atención adecuada y de alta calidad, en donde la educación en nutrición que se imparta a la madre y su acompañante tiene gran significación, especialmente en la madres primigestas, que inician el proceso de la maternidad. El principio de Autonomía se observa a través de implementar un consentimiento informado para acceder a un sucedáneo en caso de requerirlo, a respetar sus hábitos y costumbres alimentarias vinculadas o no a creencias religiosas, como en los casos de vegetarianos estrictos, entregando toda la información necesaria, para asegurar una nutrición adecuada del recién nacido.

Desde la salud pública, la bioética se enfrenta constantemente a decisiones complejas en las que la elección sobre la distribución de recursos afecta de manera sustancial la vida de las personas13. La teoría de la justicia utilitarista6, aplica para esto la economía de la salud y el costo-efectividad, utilizando el principio de eficiencia para de resolver los problemas de racionamiento de recursos sanitarios. Ante esto, es indudablemente más eficiente distribuir los recursos para implementar clínicas de lactancia en todos los centros, que en sucedáneos de la lactancia materna.

Ante la teoría de justicia del “igualitarismo sanitario”6, fundada en el principio de la necesidad sanitaria como fuente de derechos, que defiende un modelo de adjudicación que garantice de modo “universal” y para todos por igual, justifica la inversión en el acceso a una fórmula inicial adecuada dentro de los primeros 6 meses del recién nacido, sin embargo, no se debe descuidar la capacitación del equipo, que asegure realizar todas las intervenciones necesarias previo a la indicación de sucedáneo y con el debido control y mantención de los esfuerzos, en caso que sea posible, para recuperar la lactancia materna exclusiva.

Desde el punto de vista del utilitarismo7, más allá del costo ético que significa no prestar una adecuada atención de salud a las madres con dificultades en el amamantamiento, diversos estudios muestran que las intervenciones tanto de profesionales de la salud, como la formación de monitoras comunitarias tienen un impacto positivo en la prevalencia de la lactancia materna, favoreciendo además a sus familias y la sociedad, por lo que asumir esta decisión, asegura el éxito de la estrategia.

Aplicando la ética de la convicción o de la conciencia, considerando al gobierno como “sujeto moral”8, en el caso de incorporar equipos capacitados, en conjunto con la medida de la disponibilidad de fórmula inicial en caso necesario, se actúa en conciencia, y con el convencimiento de que su acción para la población, es buena moralmente.

La desigualdad desde el principio de Rawls6,8, sólo puede justificarse si permite compensar la discriminación negativa que producen las desigualdades de la vida en las personas, asegurando el acceso y la equidad. Tanto en el caso de las dificultades de amamantamiento como la disponibilidad, el acceso al diagnóstico y tratamiento, difiere radicalmente entre el sistema de salud público y privado, las autoridades deben asumir responsablemente la tarea de impulsar iniciativas que faciliten el acceso a uno, sin afectar al otro.

Desde la ética de la responsabilidad9, las consecuencias de la carencia de estrategias estatales, políticas y planes concretos de apoyo a la promoción de la lactancia materna y tratamiento de las dificultades en el amamantamiento, genera costos para el sistema de salud más altos que los que generaría la implantación y operación de un equipo de atención adecuado. La consideración de estos temas en el Comité de Ética de los centros, es fundamental10.

Considerando el marco legal chileno, principalmente la ley que regula la investigación en seres humanos y la ley de derechos y deberes de la personas en la atención de salud15, que se orientan en la protección de la dignidad e integridad de las personas, deben ser la motivación para alcanzar una mejor calidad de atención de salud para la población. La ley de derechos y deberes, se vincula directamente con los principios de la bioética, ya que está basada en los derechos humanos fundamentales, que para Rawls son absolutos y no susceptibles a negociación14; y su contenido ha privilegiado principalmente el respeto a las personas apuntando al principio de autonomía en muchos de sus artículos.

El marco jurídico de la lactancia materna en Chile incluye además, convenios y normativas internacionales y nacionales, dictadas conforme a nuestro ordenamiento jurídico vigente, y por lo tanto, exigibles16:

  • Convención de los Derechos del Niño, ratificado por Chile el año 1990, consagra el derecho del niño al disfrute más alto nivel de salud y además establece la obligación de los Estados de asegurar que todos los sectores de la sociedad, en particular los padres y los niños conozcan entre otras cosas, las ventajas de la leche materna.
  • Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna OMS/UNICEF, 1981, adoptado por los Estados Miembros de la OMS, reconoce que “las autoridades de salud de los Estados Miembros deben tomar las medidas apropiadas para estimular y proteger la lactancia natural y promover la aplicación de los principios del presente Código, y deben facilitar la información y las orientaciones apropiadas a los agentes de salud por cuanto respecta a las obligaciones de éstos”. Prohibiendo además la publicidad y promoción de sucedáneos de leche materna.
  • Declaración de Innocenti sobre la protección, promoción y apoyo de la lactancia materna adoptada por todos los participantes en la reunión de la OMS/UNICEF de planificadores de política sobre “La lactancia materna en el decenio de 1990: una iniciativa a nivel mundial”, realizado en Florencia (Italia, 1990). Con el fin de reforzar la “cultura de la lactancia materna”, obligando a los Estados a eliminar los obstáculos al amamantamiento que se alzan en el sistema de salud, en el trabajo y en la propia comunidad.
  • Constitución Política de la República, Artículo 5, a propósito del límite del ejercicio de la soberanía con respecto a los derechos esenciales que emanen de la naturaleza humana. Junto con esto, existe un deber de respeto y promoción de tales derechos, así como de los tratados internacionales suscritos por Chile y que se encuentren vigentes. Esto permite señalar que la legislación internacional antes señalada, está vigente en nuestro ordenamiento nacional, lo que la hace exigible.
  • Ley n° 20.379 que creó el programa Chile Crece Contigo, estableciendo redes de salud pública, que pretendían entre otras cosas, la promoción y fomento de la lactancia materna.
  • Código Sanitario, De la protección y promoción de la salud, Título I De la protección materno infantil. Estableciendo el derecho de toda mujer y sus hijos a la protección y vigilancia del Estado, la que se circunscribe a las áreas de higiene y asistencia social de ambos.
  1. Conclusiones

Los bebés que no son amamantados, por cualquier razón, deben recibir una atención especial del sistema de salud y bienestar social ya que constituyen un grupo de riesgo.

Ante el principio de justicia y equidad, incluir una fórmula de inicio en el programa de alimentación complementaria, puede justificarse con la necesidad de entregar una alternativa mejor a la que actualmente se facilita en los casos que lo requieran, pero cuando los recursos son escasos, sería mejor invertir en fomentar y propiciar la práctica de la Lactancia Materna en toda la red de salud y crear Bancos de Leche Humana en cada hospital en vez de realizar grandes gastos en fórmulas lácteas. O invertir para implementar en todos los centros de salud la iniciativa de UNICEF: “Hospitales amigos de los niños y de la Madre”, para fomentar la lactancia materna en conjunto con la medida.

Considerando la no-maleficencia y la responsabilidad, la implementación de esta medida, sin asegurarse de invertir en la entrega de una atención adecuada y de calidad, en donde la educación en nutrición del recién nacido que se imparte a las mujeres y sus acompañantes actualmente es insuficiente, tanto en hospitales como en APS. Es necesario invertir previamente en recursos humanos para los casos que tengan dificultades con el amamantamiento, reciban la atención de un equipo de profesionales capacitados, que valoren las posibilidades y lo indiquen si efectivamente lo necesita.

La gestión en el área de salud debe considerar todos los elementos del proceso de toma de decisiones y estimar equilibradamente los aspectos que influyen en la elección de una opción determinada. Diseñar políticas y planes de salud requiere valorar desde el principio de justicia para asegurarse de tomar decisiones justas y sensatas, respetando los derechos humanos fundamentales.

María José Jiménez Muñoz

Odontóloga – UTALCA

Diplomada en Gestión de Calidad – UNAB

Cursando Magister en Salud Pública – UNAB

Bibliografía

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